MARATONA DEL GARGANO

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Modulo di iscrizione

SCHEDA DI ISCRIZIONE ON-LINE
9^ MARATONA DEL GARGANO - 16 GIUGNO 2012

oppure scarica modulo di iscrizione da inviare via fax allo 0884.80275

Tipo di gara*:
ULTRAMARATONA
MARATONA
MEZZA MARATONA

NOME*:

COGNOME*:

DATA DI NASCITA*:

VIA*:

N. CIVICO:

CITTA'*:

PROVINCIA*:

C.A.P.*:

e-mail:

tel.:

Cellulare:

Società*:

Cod. Società (Ente di promozione riconosciuta dal coni)*:

Tessera FIDAL n.:

Tessera:

n.:

Certificato medico valevole fino al*:

Iscritto al Club Supermarathon Italia con tessera n.:

Iscritto al Brevetto dei Nobili con brevetto n.:

Data*:

Accetto:
Accetto - Con l'accettazione della presente scheda di iscrizione il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della Maratona del Gargano, di essere in possesso di idoneo certificato medico per partecipare alla gara ai sensi de D.M. 18/02/82 e 28/02/83. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di avere dichiarato la verità (art.2 legge 4/1/68 n. 15 come modificato dall'art. 3 comma 10 legge 15/5/97 n. 127 ma anche esonera gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/96 si informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare l'elenco dei partecipanti la classifica, i servizi dichiarati nel regolamento della Maratona del Gargano.*:
Non Accetto

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sostitutivo firma:

Con l'accettazione della presente scheda di iscrizione il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della Maratona del Gargano, di essere in possesso di idoneo certificato medico per partecipare alla gara ai sensi de D.M. 18/02/82 e 28/02/83. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di avere dichiarato la verità (art.2 legge 4/1/68 n. 15 come modificato dall'art. 3 comma 10 legge 15/5/97 n. 127 ma anche esonera gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/96 si informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare l'elenco dei partecipanti la classifica, i servizi dichiarati nel regolamento della Maratona del Gargano.*:

Accetto Non accetto